压力性损伤（pressure injury，PI）是多因素综合作用所致的皮肤和/或皮下组织的局限性损伤［1］，其中住院期间发生的PI简称医院获得性压力性损伤（hospital-acquired pressure injury，HAPI），HAPI不仅增加护理时间和治疗费用，也增加家庭和社会负担［1-3］。预防PI、特别是降低HAPI发生率是国内外住院患者安全管理目标［4-7］。早期识别PI危险人群是预防的关键措施［1-3，7-8］。Braden量表是全球公认的成人普适性PI评估工具，1987年设计初始其预测界值为≤16分，判断为有PI危险，需要采取预防措施［9-11］，在全球各国预防PI中发挥了重要作用［12-16］。但是对于Braden量表的预测效能一直存有争议，如有研究认为，Braden量表因不能反映危重患者病情危重且多变的特征而预测效度有限［17］；预测ICU患者PI危险的有效性不足，准确性较差［18-19］，可能存在过度预测和浪费资源问题［19］；老年人受多种合并症影响，Braden量表的预测效能下降［20-22］。近年来有研究提出，Braden量表中的移动能力、活动能力和营养摄入分量表同样能够预测PI且节约时间，有很大的临床实用性［16，23-24］。2019年国际指南强烈推荐“评估活动能力、移动能力、摩擦和剪切力对PI发生的作用”（A级证据）［1］。但这些新观点在国内尚未得到证实和应用，为此，本研究基于多中心研究大数据，分析Braden量表及其6个分量表预测我国住院患者PI危险的有效性和准确性，并探讨最佳预测界值，旨在为临床合理、有效使用Braden量表提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 由解放军东部战区总医院负责成立多中心合作研究课题组，获得医院伦理委员会批准（2020NZKY-027-02）后，在全国公开招募≥500张床位的三级甲等医院，经过资格审查和签订合作研究双向协议后，共纳入13个省/自治区、46所符合条件的医院作为多中心研究单位，包括江苏省21所，广东省9所，贵州省3所，湖北省、安徽省和四川省各2所，广西壮族自治区、湖南省、福建省、河南省、河北省、陕西省、宁夏回族自治区各1所。其中500~1 000张床位10所（21.74%），1 001~2 000张床位21所（45.65%），
2 001~3 000张床位9所（19.56%），3 001~4 000张床位4所（8.70%），>4 000张床位2所（4.35%）。调研对象纳入标准：调研当日住院时间≥24 h、年龄≥18岁并签署知情同意书的住院患者，性别、病种不限。排除标准：精神疾病以及病情不稳定，有医嘱不能翻身者或不配合翻身检查皮肤者。
1.2 调研内容 采用课题组前期研制的PI调研记录表作为本次资料收集工具［25］，包括医院一般情况（医院机构类型、床位数）；患者一般情况（年龄、性别、疾病诊断、所住科室、最近1周血清白蛋白和血红蛋白）；失禁情况包括失禁类型、失禁频率和失禁持续时间；卧床情况；Braden量表评估结果和皮肤检查结果（是否PI、部位及分期）。
1.3 调研人员培训考核 每所医院由造口治疗师或护理部主任担任研究负责人，根据各自医院住院患者总数确定参与调研人员的数量，入选护龄≥2年的伤口护理骨干护士1 060名，在调研前采用线上统一培训和考核，90分以上为合格［26］。1 060名骨干护士全部合格参与了调研，护龄2~33年，平均护龄（10.60±6.45）年。
1.4 调研方法 2021-03-30和2021-05-29为横断面调研时间，考核合格的1 060名护士按照2人一组，分为530个调查小组，每组按照培训的标准方法收集资料、检查患者全身皮肤［27］，发现皮肤破损者，采用2019年国际指南推荐PI定义和分期标准判断是否发生PI及其分期（1~4期、深部组织损伤及难以分期）［1］，凡是符合“压力和或剪切力所致的皮肤及皮下组织的局限性损伤，多发生于外力作用处”定义标准者判断为PI，其中，皮肤完整，有压之褪色红斑为1期；有血清性水泡或浅表溃疡为2期；全皮层损伤，可能有潜行或窦道，但未累及肌肉或骨骼为3期；全皮层损伤，有潜行或窦道，累及肌肉或骨骼为4期；皮肤完整，有皮下瘀伤或紫色血疱为深部组织损伤；全皮层损伤，因覆盖有坏死焦痂或腐肉无法准确分期，待清创后再行分期，为难以分期［1］。查询确诊PI患者医疗护理记录，凡是入院时皮肤完整、住院期间出现的PI判断为HAPI［1-2］。同时采用Braden量表从感知觉1~4分（完全受限、非常受限、轻度受限、感知正常）、潮湿度1~4分（持续潮湿、非常潮湿、偶尔潮湿、罕见潮湿）、活动能力1~4分（卧床、轮椅活动、偶尔行走、经常行走）、移动能力1~4分（完全不能移动、非常受限、轻度受限、不受限）、营养1~4分（非常不足、可能不足、充足、非常好）、摩擦和剪切力1~3分（存在、可能存在、不存在）6个分量表逐项评估计分，总分6~23分，分数越低代表PI发生危险越高［9］。有分歧时，将患者信息上传至多中心调研质量控制组，由71名伤口护理专科护士讨论确定［27-28］。最后双人签名确认调查结果，通过问卷星网站上传至课题组。
1.5 统计学方法 课题组从“问卷星”网站导出数据，双人核对后建立数据库，采用SPSS 22.0统计软件对有效数据进行统计分析，计数资料采用例数和构成比描述，两组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用（x±s）表示。以P<0.05为差异有统计学意义。以有无PI为因变量，进行多因素Logistic回归分析。分别绘制Braden量表总分和6个分量表预测PI的受试者工作特征（receive operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度及约登指数，判断量表的适用性。AUC反映预测结果的准确性，AUC越大准确性越高［29］。AUC<0.50表示预测结果无准确性，0.60~0.69表示预测结果准确性较差，0.70~0.79表示预测结果准确性可接受，0.80~0.89表示预测结果准确性良好，≥0.90表示预测结果准确性优异［29-30］。
2 结果
2.1 基本资料 本次调研共获得60 555例有效数据，其中男32 518例（53.70%），女28 037例（46.30%）；年龄18~108岁，平均年龄（55.9±17.2）岁，18~49岁21 146例（34.92%），50~59岁12 131例（20.00%），60~69岁13 470例（22.24%），70~79岁8 610例（14.22%），≥80岁5 198例（8.58%）；平均血清白蛋白（38.82±8.38）g/L；平均血红蛋白（122.26±22.99）g/L；平均Braden量表总分（20.45±3.44）分；中位住院时间7 d；内科患者27 212例（44.94%），外科患者24 887例（41.10%），神经内科患者3 144例（5.19%），ICU患者3 061例（5.05%），老年科患者1 267例（2.09%），其他（产科、耳鼻喉和眼科等）患者984例（1.63%）。
2.2 PI流行病学特征 60 555例患者中，PI现患率为1.67%（1 010/60 555）；HAPI现患率为0.74%（448/60 555）；1期415例（41.09%），2期321例（31.78%），3期89例（8.81%），4期62例（6.14%），深部组织损伤39例（3.86%），难以分期84例（8.32%）。男性PI现患率为2.08%（677/32 518），HAPI现患率为0.94%（305/32 518）；女性PI现患率为1.19%（333/28 037），HAPI现患率为0.51%（143/28 037），男性和女性PI现患率和HAPI现患率比较，差异均有统计学意义（χ2=73.394、43.932，P<0.001）。18~49岁者PI现患率为0.82%（173/21 146），50~59岁者为0.90%（109/12 131），60~69岁者为1.43%（192/13 470），70~79岁者为2.61%（225/8 610），≥80岁者5.98%（311/5 198），不同年龄PI现患率比较，差异有统计学意义（χ2=263.300，P<0.001），其中≥80岁者PI现患率高于其他年龄者（P<0.05）。ICU患者PI现患率为10.58%（324/3 061），老年科为4.97%（63/1 267），神经内科为2.16%（68/3 144），内科为1.12%（306/27 212），外科为1.00%（249/24 887），其他科室为0，不同科室PI现患率比较，差异有统计学意义（χ2=1 158.00，P<0.001），其中ICU患者PI现患率高于其他科室者（P<0.05）。常见损伤部位为尾骶部617例（61.09%），足跟89例（8.81%），足踝62例（6.14%）。
2.3 PI影响因素的单因素分析 以是否发生PI，将患者分为PI组（n=1 010）和无PI组（n=59 545）。两组患者年龄、性别、Braden量表总分、血清白蛋白、血红蛋白、失禁类型、失禁频率、失禁持续时间、卧床情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.4 PI影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否发生PI为因变量（赋值：0=无，1=有），以表1中P<0.05的变量为自变量（赋值：年龄：18~49岁=1，50~59岁=2，60~69岁=3，70~79岁=4，≥80岁=5；性别：女=0，男=1；血清白蛋白：≥35 g/L=0，<35 g/L=1；血红蛋白：≥120 g/L=0，<120 g/L=1；失禁类型：无=0，尿失禁=1，粪失禁=2，粪尿双失禁=3；失禁频率：无=0，<3次/d=1，3~6次/d=2，>6次/d=3；失禁持续时间：无=0，<3个月=1，3~12个月=2，>12个月=3；卧床：否=0，是=1；Braden量表总分：≥19分=1，17~18分=2，15~16分=3，12~14分=4，≤11分=5），采用后退法进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、性别、血清白蛋白、血红蛋白、失禁类型、卧床、Braden量表总分是成年住院患者发生PI的影响因素（P<0.05），见表2。此模型预测PI的AUC为0.95〔95%CI（0.95，0.96）〕，灵敏度为95%，特异度为86%，约登指数为0.81。
2.5 Braden量表预测PI的效能 Braden量表预测60 555例住院患者发生PI的AUC为0.95〔95%CI（0.94，0.95）〕，灵敏度和特异度分别为0.96和0.83，约登指数为0.79，此时对应的最佳界值为17.50分。Braden量表预测不同科室和年龄组患者发生PI的效能及其最佳界值见表3。Braden量表6个分量表预测PI的效能及其最佳界值见表4。
3 讨论
3.1 我国三级医院成年住院PI患者以ICU高发、1~2期为主和多因素作用并存 本研究横断面调研46所三级医院获得60 555例住院患者的PI和HAPI现患率为1.67%（1 010/60 555）和0.74%（448/60 555），ICU患者PI现患率最高，达10.58%（324/3 061），以1~2期为主，常见部位为尾骶部和足跟，此结果与课题组2014年报告的12所三级医院多中心研究所获33 952例住院患者中，PI和HAPI现患率为1.58%和0.63%，以及ICU患者PI和HAPI现患率为11.88%和4.48%非常接近［30］。两次多中心调研发现的PI常见部位和分期也完全一致［30］。基于本次纳入医院和样本量的地域更广泛，可以认为本次调研结果能够代表我国三级医院住院患者PI的流行病学特征。本研究增加了失禁、不同年龄组和Braden量表总分组以及血清白蛋白和血红蛋白等困扰临床判断PI发生危险的因素，探讨了Braden量表结合其他因素对成年住院患者发生PI的影响，单因素分析显示，两组患者Braden量表总分比较有差异，其数据规律符合Braden量表设计初始“分数越低危险越高”的量表特征［9］。男性PI现患率高于女性，≥80岁者PI现患率高于其他年龄者，与12所三级医院多中心研究所获结果一致［30］。双失禁者PI现患率高于尿失禁和无失禁者，PI现患率随每日失禁频次增多而升高、随失禁持续时间延长而升高，血清白蛋白<35 g/L和血红蛋白<120 g/L以及卧床患者PI现患率更高，这是本研究的新发现。多因素Logistic回归分析发现，Braden量表总分、血清白蛋白、卧床、血红蛋白、失禁类型、年龄和性别是PI发生的影响因素，其中Braden量表总分17~18分、15~16分、12~14分和≤11分者发生PI的风险分别是≥19分者的12.10倍、30.30倍、76.40倍和167.76倍。血清白蛋白<35 g/L和卧床分别增加2.14倍和2.22倍PI发生风险，血红蛋白<120 g/L增加1.52倍PI发生风险，粪尿双失禁者发生PI风险是无失禁者的2.41倍，60~69岁、70~79岁和≥80岁者发生PI风险分别是18~49岁组的1.38倍、1.41倍和1.55倍，男性发生PI风险是女性的1.38倍。Braden量表总分结合其他6个因素预测PI的AUC为0.95、灵敏度为0.95、特异度为0.86，约登指数为0.81，表明该模型预测PI的准确性和真实性均较高，略高于单独使用Braden量表预测PI的AUC、灵敏度、特异度和约登指数值，说明采用Braden量表结合其他因素综合评估预测PI危险的准确性更高。此结果符合2019年国际指南推荐的“需采用一个有信效度的预测评估工具结合其他因素综合评估PI发生危险”的建议［1］。
3.2 Braden量表适用于我国成年住院患者PI发生危险的预测评估 30多年来，Braden量表一直是一个有信效度的评估工具，在全球各国的PI预测和预防中发挥了积极作用［10-19］，但迄今为止，不同的国家和研究人群中Braden量表应用的结果有很大差异，困扰了临床人员对评估工具的选择和使用。本研究期望通过我国三级医院多中心横断面研究大数据，分析探讨Braden量表及其分量表对不同特征成年患者PI预测的适用性和效能，为临床合理和有效使用评估工具提供依据。Braden量表预测60 555例18~108岁成年住院患者中PI的效能优异，表现在AUC和灵敏度均>0.90，对应的最佳界值是17.50分，考虑量表的计分是整数，最佳界值应为≤18分，说明Braden量表总分≤18分能够准确识别成年住院患者总体样本中90%以上的真性PI患者，此结果的临床意义在于临床护士应用量表能够在大量住院人群中准确识别有PI风险的患者，可最大限度利用有限的医疗和护理资源，提高预防护理的有效性，这既是Braden量表的预测价值，也是PI管理的预期目标［1，7-8］。Braden量表在不同科室患者PI的预测作用显示，在内科、外科、神经内科患者中预测效能优异（AUC和灵敏度均在0.90以上，约登指数0.72~0.88），在老年科患者中的预测作用良好（AUC和灵敏度均>0.80），在ICU患者中的预测作用可接受（AUC>0.70和灵敏度>0.80），此结果与美国梅奥诊所回顾性分析12 556例ICU患者，发现Braden量表预测ICU患者PI（3.3%）有中度预测效能的结果接近［17］，但高于泰国一项研究报告采用Braden量表预测288例ICU患者PI的AUC为0.65［22］和另一项美国的回顾性分析Braden量表预测7 790例ICU患者PI的AUC为0.67的结果［18］。本研究还显示，Braden量表在18~79岁各年龄组患者中均有满意的预测效能（AUC和灵敏度均>0.90，约登指数>0.74），在≥80岁老年患者中的预测效能良好（AUC为0.89，灵敏度为0.90，约登指数为0.62），此结果与我国一项单中心回顾性研究纳入303例80岁以上老年人，应用Braden量表预测其PI的AUC仅为0.61，认为此量表不适宜用于80岁以上老年人的结果有所不同［20］。分析差异的原因可能与样本量和研究方法不同有关，本研究为前瞻性、多中心、横断面研究，纳入全国13个省/自治区、46所三级医院60 555例成年患者，其中80岁以上老年人达到5 198例，所有参研护士经过课题组统一培训考核合格［26］，能够熟练应用Braden量表进行评估，并且双人评估、确认结果，最大限度控制了偏倚，所获结果可信可靠。据此分析认为，Braden量表适用于我国三级医院中不同科室、不同年龄组成年住院患者预测PI发生危险。但对于病情危重多变的ICU患者，可在使用Braden量表评估基础上，增加病情严重度进行综合评估，如评估低氧、发热、血糖升高和低血清白蛋白对PI的潜在影响［1，22］，以提高预测效能。
3.3 Braden量表应用于不同人群的最佳界值也不同 最新Meta分析和系统评价显示，全球使用Braden量表预测界值从12~18分或14~20分不等［13-15］，美国一项回顾性分析Braden量表预测7 790例ICU患者PI有效性研究发现，≤16分界值存在高灵敏度（0.95）和低特异度（0.21）问题［22］。我国在ICU和急诊危重症老年患者的研究显示，Braden量表≤16分界值有中等预测效能（AUC均>0.71，灵敏度和特异度均>0.72）［18，24］。本研究结果显示，不同人群的最佳界值不同，ICU和老年科的最佳界值以≤14分为宜（13.50分），此结果与国外两项研究认为，对于ICU患者应将预测界值调整为≤13分才有良好的预测作用［18，22］相近。但与美国梅奥诊所回顾性分析Braden量表对12 556例ICU患者的预测作用后认为≤18分界值有良好的预测效能［17］不同。而对于神经内科患者，最佳界值以≤17分（16.50分）为佳，此结果与新加坡一项回顾性病例对照研究发现≤17分的预测效能更优［16］一致。对于内科患者，预测界值≤18分（17.50分）更佳，此结果与2019年国际指南推荐Braden量表≤18分预测PI发生的灵敏度和特异度为0.74和0.68，AUC为0.77［1］接近。对于外科患者，预测界值≤19分（18.50分）为宜，此结果与荷兰两项临床干预研究将Braden量表预测界值提升为≤19分一致［31-32］。本研究结果还显示，Braden分量表的预测界值也不同，感知能力和潮湿度以≤4分（3.50分）为宜，移动能力和营养以≤3分（2.50分）为宜，活动能力与摩擦和剪切力以≤2分（1.50分）为宜。其中，摩擦和剪切力、移动能力和活动能力3个分量表的AUC和约登指数较大，表明预测PI发生的作用较大。综上结果，结合不同国家采用Braden量表评估不同科室住院患者PI危险的预测界值从12~20分不等［14-15］的结果综合分析，可以认为≤18分是我国住院患者可以选择的最佳预测界值，但是对于ICU和老年科患者应调整为≤14分，有更好的预测作用。在人员紧张或特殊环境下可采用摩擦和剪切力、移动能力和活动能力3个分量表预测PI危险，最佳界值的预测作用需在应用中进一步验证。
3.4 局限性 本研究为横断面调研数据，无法纵向观察分析Braden量表总分的动态变化与PI发生之间的关系。未来需要进行纵向研究，观察、比较Braden量表不同预测界值在不同住院患者中预测PI的有效性和成本效益等。
本文无利益冲突。
参考文献略
本文来源：蒋琪霞,周济宏,陈可塑,等.中国46所三级医院成年住院患者压力性损伤流行病学特征及Braden量表预测作用研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(18): 2195-2202. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0796.（点击文题查看原文）